PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 68 TAHUN 2009

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 68 TAHUN 2009
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENCALONAN PEMILIHAN UMUM
KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
KOMISI PEMILIHAN UMUM,
Menimbang : a. bahwa ketentuan Pasal 8 ayat (3) huruf a Undang-Undang Nomor
22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum,
menyatakan bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan
Umum dalam penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah menyusun dan menetapkan pedoman
tata cara penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah sesuai dengan tahapan yang diatur dalam
peraturan perundang-undangan;
b. bahwa ketentuan Pasal 60 ayat (6) Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tersebut, menyatakan bahwa tata
cara penelitian administrasi bakal pasangan calon perseorangan
diatur dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum;
c. bahwa ketentuan Pasal 65 ayat (3) huruf b Undang-Undang
Nomor Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008, menyatakan bahwa pendaftaran dan penetapan calon
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah merupakan
tahapan pelaksanaan;
d. bahwa berdasarkan hal tersebut pada huruf a, huruf b, dan huruf
c, perlu menetapkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang
Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus
Bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4151);
- 2 -2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan
Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor
62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4633);
5. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4721);
6. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai Politik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 02 Tahun 2008,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4801);
7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan
Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2008, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4836);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan,
Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4865);
9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 31 Tahun 2008
tentang Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum;
Memperhatikan : 1. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor : 17/PUU-VI/2008 tanggal
4 Agustus 2008;
2. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor : 4/PUU-VII/2009 tanggal
24 Maret 2009;
3. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor : 22/PUU-VII/2009
tanggal 17 November 2009;
- 3 -4. Hasil curah pendapat antara Komisi Pemilihan Umum dengan
Komisi Pemilihan Umum Provinsi seluruh Indonesia tanggal 29
sampai dengan 30 Oktober 2009;
5. Keputusan Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum tanggal 2
November 2009;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG
PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENCALONAN PEMILIHAN
UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan :
1. Undang-Undang adalah Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 dan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.
2. Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah selanjutnya disebut Pemilu
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah Pemilu untuk memilih Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah secara langsung dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia
berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, Dewan Perwakilan Rakyat Aceh, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota, dan Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/
Kota, selanjutnya disebut DPRD Provinsi, DPRA, DPRD Kabupaten/Kota, dan DPRK.
4. Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komite Independen
Pemilihan Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, dan Komite Independen
Pemilihan Kabupaten/Kota selanjutnya disebut KPU, KPU Provinsi, KIP Provinsi, KPU
Kabupaten/Kota, dan KIP Kabupaten/Kota adalah penyelenggara Pemilu Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 angka 6 dan angka 7
Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
5. Partai politik adalah partai politik peserta Pemilihan Umum sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah.
6. Gabungan partai politik adalah dua atau lebih partai politik peserta Pemilihan Umum
yang secara bersama-sama bersepakat mencalonkan 1 (satu) pasangan calon Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah.
- 4 -7. Pimpinan partai politik adalah Ketua dan Sekretaris partai politik atau Para Ketua dan
Para Sekretaris gabungan partai politik sesuai tingkatannya atau dengan sebutan lain
sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) partai politik
yang bersangkutan.
8. Pasangan calon perseorangan adalah peserta Pemilihan Umum Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah yang didukung oleh sejumlah orang yang memenuhi syarat sebagai
pemilih berdasarkan Undang-Undang.
9. Tim Pelaksana kampanye adalah tim kampanye yang dibentuk oleh bakal pasangan
calon bersama-sama partai politik atau gabungan partai politik yang mengusulkan atau
oleh bakal pasangan calon perseorangan yang susunan nama-namanya didaftarkan ke
KPU Provinsi atau KIP Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota atau KIP Kabupaten/
Kota bersamaan dengan pendaftaran bakal pasangan calon yang bertugas dan
berwenang membantu penyelenggaraan kampanye serta bertanggung jawab atas
pelaksanaan teknis penyelenggaraan kampanye.
10. Penelitian administratif berkenaan dengan persyaratan bakal pasangan calon menjadi
peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil kepala Daerah adalah pemeriksaan terhadap
bukti tertulis yang berkaitan dengan keabsahan pemenuhan persyaratan bakal pasangan
calon menjadi peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, yang bersifat
formal.
11. Verifikasi adalah penelitian mengenai keabsahan surat pernyataan dukungan, fotokopi
kartu tanda penduduk atau surat keterangan tanda penduduk, pembuktian tidak adanya
dukungan ganda, tidak adanya pendukung yang telah meninggal dunia, tidak adanya
pendukung yang sudah tidak lagi menjadi penduduk di wilayah yang bersangkutan,
atau tidak adanya pendukung yang tidak mempunyai hak pilih.
Pasal 2
Penyelenggara Pemilu berpedoman kepada asas :
a. mandiri;
b. jujur;
c. adil;
d. kepastian hukum;
e. tertib penyelenggara Pemilu;
f. kepentingan umum;
g. keterbukaan;
h. proporsionalitas;
i. profesionalitas;
j. akuntabilitas;
k. efisiensi; dan
l. efektivitas.
Pasal 3
Peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, adalah :
- 5 -a. Pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang diusulkan oleh partai
politik atau gabungan partai politik secara berpasangan sebagai satu kesatuan; dan
b. Pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang didukung
oleh sejumlah orang yang telah memenuhi persyaratan secara berpasangan sebagai satu
kesatuan.
BAB II
PERSYARATAN PENCALONAN PESERTA
PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
Bagian Kesatu
Persyaratan Pengajuan Bakal Pasangan Calon
Paragraf 1
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik
Pasal 4
(1) Partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf a,
dapat mendaftarkan bakal pasangan calon, apabila memenuhi persyaratan :
a. memperoleh kursi pada Pemilu Anggota DPRD Tahun 2009 paling sedikit 15% (lima
belas perseratus) dari jumlah kursi DPRD yang bersangkutan; atau
b. memperoleh suara sah pada Pemilu Anggota DPRD Tahun 2009 paling sedikit 15%
(lima belas perseratus) dari akumulasi perolehan suara sah dalam Pemilu Anggota
DPRD di daerah yang bersangkutan.
(2) Perolehan jumlah kursi atau suara sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan
dengan Keputusan KPU Provinsi untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur dan
Keputusan KPU Kabupaten/Kota untuk Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota
dan Wakil Walikota serta disampaikan kepada pimpinan partai politik peserta Pemilu
2009 sebelum pendaftaran bakal pasangan calon serta Pimpinan DPRD yang
bersangkutan.
(3) Gabungan partai politik yang mengajukan bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3, merupakan :
a. gabungan partai politik yang memiliki kursi di DPRD yang bersangkutan; atau
b. gabungan partai politik yang memiliki kursi di DPRD yang bersangkutan dengan
partai politik yang tidak memiliki kursi di DPRD yang bersangkutan; atau
c. gabungan partai politik yang tidak memiliki kursi di DPRD yang bersangkutan.
(4) Dalam hal bakal pasangan calon diajukan oleh gabungan partai politik yang memiliki
kursi di DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, penghitungan pemenuhan
persyaratan dilakukan dengan cara menjumlahkan perolehan kursi gabungan partai
- 6 -politik tersebut dan menghitung/menetapkan jumlah kursi paling sedikit 15% (lima belas
per seratus) dikalikan dengan jumlah kursi DPRD.
(5) Dalam hal bakal pasangan calon diajukan oleh gabungan partai politik yang memiliki
kursi di DPRD dengan partai politik yang tidak memiliki kursi di DPRD sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf b, pemenuhan persyaratan pengajuan calon dilakukan
dengan cara menjumlahkan perolehan suara sah gabungan partai politik tersebut dan
menghitung/ menetapkan prosentasenya.
(6) Dalam hal bakal pasangan calon diajukan oleh gabungan partai politik yang tidak
memiliki kursi di DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c, pemenuhan
persyaratan dilakukan dengan cara menjumlahkan perolehan suara sah gabungan partai
politik tersebut dan menghitung/menetapkan prosentasenya.
Pasal 5
(1) Perhitungan perolehan kursi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a,
dilakukan dengan cara mengalikan jumlah kursi DPRD dengan angka 15% (lima belas
perseratus).
(2) Dalam hal partai politik atau gabungan partai politik mengusulkan bakal pasangan calon
menggunakan ketentuan perolehan paling sedikit 15% (lima belas perseratus) dari
jumlah kursi DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), apabila hasil bagi jumlah kursi
DPRD yang bersangkutan menghasilkan angka pecahan, perolehan 15% (lima belas
perseratus) dari jumlah kursi dihitung dengan pembulatan ke atas.
Pasal 6
Data perolehan kursi dan suara sah partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4, adalah :
a. data perolehan kursi dalam Pemilu Anggota DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota yang
ditetapkan oleh KPU Provinsi/Kabupaten/Kota yang tercantum dalam dokumen Model
Seri EA DPRD Provinsi dan Model Seri EB DPRD Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun
2009.
b. data perolehan suara sah dalam Pemilu Anggota DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota yang
ditetapkan oleh KPU Provinsi/Kabupaten/Kota yang tercantum dalam dokumen Model
Seri DC DPRD Provinsi dan Model Seri DB DPRD Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun
2009.
Pasal 7
(1) Partai politik atau gabungan partai politik hanya dapat mengusulkan 1 (satu) bakal
pasangan calon.
(2) Bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang telah diusulkan oleh
partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak
boleh dicalonkan lagi oleh partai politik atau gabungan partai politik lainnya.
- 7 -(3) Partai politik atau gabungan partai politik yang sudah mengajukan bakal pasangan calon
dan sudah menandatangani kesepakatan pengajuan bakal pasangan calon, tidak boleh
menarik dukungannya.
(4) Apabila partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana dimaksud pada ayat (4),
menarik dukungan terhadap bakal pasangan calon yang didukung, partai politik atau
gabungan partai politik dianggap tetap mendukung bakal pasangan calon tersebut.
(5) Proses penjaringan bakal pasangan calon, dilakukan secara demokratis dan transparan
sesuai dengan mekanisme yang berlaku dalam partai politik atau gabungan partai politik
yang bersangkutan.
(6) Dalam proses penetapan nama bakal pasangan calon, partai politik atau gabungan partai
politik wajib memperhatikan pendapat dan tanggapan masyarakat.
Paragraf 2
Perseorangan
Pasal 8
(1) Bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b, dapat
mendaftarkan diri sebagai bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur apabila
memenuhi syarat dukungan, dengan ketentuan :
a. provinsi dengan jumlah penduduk sampai dengan 2.000.000 (dua juta) jiwa harus
didukung sekurang-kurangnya 6,5% (enam koma lima per seratus);
b. provinsi dengan jumlah penduduk lebih dari 2.000.000 (dua juta) sampai dengan
6.000.000 (enam juta) jiwa harus didukung sekurang-kurangnya 5% (lima per
seratus);
c. provinsi dengan jumlah penduduk lebih dari 6.000.000 (enam juta) sampai dengan
12.000.000 (dua belas juta) jiwa harus didukung sekurang-kurangnya 4% (empat per
seratus); dan
d. provinsi dengan jumlah penduduk lebih dari 12.000.000 (dua belas juta ) jiwa harus
didukung sekurang-kurangnya 3% (tiga per seratus).
(2) Bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b dapat
mendaftarkan diri sebagai bakal pasangan calon Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/
Wakil Walikota, apabila memenuhi syarat dukungan, dengan ketentuan :
a. kabupaten/kota dengan jumlah penduduk sampai dengan 250.000 (dua ratus lima
puluh ribu) jiwa harus didukung sekurang-kurangnya 6,5% (enam koma lima per
seratus);
b. kabupaten/kota dengan jumlah penduduk lebih dari 250.000 (dua ratus lima puluh
ribu) jiwa sampai dengan 500.000 (lima ratus ribu) jiwa harus didukung sekurang-kurangnya 5% (lima per seratus);
c. kabupaten/kota dengan jumlah penduduk lebih dari 500.000 (lima ratus ribu) jiwa
sampai dengan 1.000.000 (satu juta) jiwa harus didukung sekurang-kurangnya 4%
(empat per seratus); dan
- 8 -d. kabupaten/kota dengan jumlah penduduk lebih dari 1.000.000 (satu juta) jiwa harus
didukung sekurang-kurangnya 3% (tiga per seratus).
(3) Jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebar di lebih dari 50% (lima
puluh per seratus) jumlah kabupaten/kota di provinsi yang bersangkutan.
(4) Jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tersebar di lebih dari 50% (lima
puluh per seratus) jumlah kecamatan di kabupaten/kota yang bersangkutan.
(5) Untuk penetapan syarat paling sedikit jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2), KPU Provinsi/Kabupaten/Kota menetapkan persyaratan paling
sedikit jumlah dukungan dengan Keputusan KPU Provinsi atau Keputusan KPU
Kabupaten/Kota dan disampaikan kepada Pimpinan DPRD yang bersangkutan sebelum
pendaftaran pasangan calon.
(6) Untuk penyusunan Keputusan KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota mendasarkan pada
jumlah penduduk yang disampaikan oleh Pemerintah Provinsi atau Pemerintah
Kabupaten/Kota pada tanggal Keputusan tersebut diterbitkan atas permintaan KPU
Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.
(7) Dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) dibuat dalam bentuk surat
dukungan yang disertai dengan fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk
yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(8) Surat keterangan tanda penduduk sebagaimana dimaksud pada ayat (6), meliputi :
a. Kartu Tanda Penduduk Sementara ; atau
b. Kartu Keluarga ; atau
c. Pasport ; atau
d. Surat Keterangan domisili yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa/Camat atau
sebutan lainnya.
(9) Penduduk yang berhak memberikan dukungan adalah penduduk yang telah genap
berusia 17 (tujuh belas) tahun pada hari dan tanggal pemungutan suara atau sudah/
pernah kawin dan terdaftar sebagai pemilih.
Bagian Kedua
Persyaratan Bakal Pasangan Calon
Pasal 9
(1) Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah Warga Negara Republik
Indonesia yang memenuhi syarat :
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945,
dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;
c. berpendidikan sekurang-kurangnya Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat;
- 9 -d. berusia sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun bagi calon Gubernur/Wakil
Gubernur dan berusia sekurang-kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun bagi calon
Bupati/Wakil Bupati dan Walikota/Wakil Walikota, pada saat pendaftaran;
e. sehat jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari
tim pemeriksa kesehatan;
f. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
g. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap;
h. mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat di daerahnya;
i. menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;
j. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara
badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara;
k. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap;
l. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atau bagi yang belum mempunyai
NPWP wajib mempunyai bukti pembayaran pajak;
m. menyerahkan daftar riwayat hidup lengkap yang memuat antara lain riwayat
pendidikan dan pekerjaan serta keluarga kandung, suami atau istri;
n. belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah selama 2
(dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama; dan
o. tidak dalam status sebagai Penjabat Kepala Daerah.
(2) Ketentuan berkenaan dengan syarat pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c :
a. sekurang-kurangnya SLTA atau sederajat, bakal pasangan calon wajib melampirkan :
1) fotokopi ijazah yang dilegalisasi oleh sekolah yang bersangkutan; atau
2) fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisasi oleh sekolah yang
bersangkutan; atau
3) fotokopi surat keterangan berpendidikan sederajat SLTA yang dibuktikan dengan
surat tanda tamat belajar yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang yaitu
Dinas Pendidikan Nasional dan/atau Kantor Departemen Agama di tingkat
Provinsi/Kabupaten/Kota (di wilayah lembaga pendidikan itu berada);
4) fotokopi ijazah SD, SLTP atau sederajat yang telah dilegalisasi oleh lembaga
pendidikan yang berwenang.
b. dalam hal bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan diatas SLTA atau
sederajat, bakal calon wajib menyertakan:
1) fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri yang dilegalisasi oleh Dekan
Fakultas/Program Studi bersangkutan atau oleh pimpinan perguruan tinggi
negeri bersangkutan; atau
2) fotokopi ijazah perguruan tinggi swasta yang dilegalisasi oleh pimpinan
perguruan tinggi swasta bersangkutan.
3) apabila perguruan tinggi negeri atau swasta tempat calon berkuliah telah berganti
nama, maka legalisasi dapat dilakukan oleh pimpinan perguruan tinggi negeri
- 10 -atau swasta baru tersebut disertai surat keterangan bahwa telah terjadi perubahan
nama perguruan tingginya.
4) apabila perguruan tinggi swasta tempat calon berkuliah tidak beroperasi lagi,
maka legalisasi dapat dilakukan oleh Koordinator Perguruan Tinggi Swasta
(KOPERTIS)/Koordinator Perguruan Tinggi Swasta Agama (KOPERTIS) di
wilayah perguruan tinggi swasta itu berada
5) selain menyertakan fotokopi ijazah di atas SLTA atau sederajat, bakal pasangan
calon juga menyertakan fotokopi ijazah seluruh jenjang di bawahnya yang
dilegalisasi oleh lembaga yang berwenang.
c. dalam hal sekolah telah tidak ada lagi atau telah bergabung dengan sekolah lain,
maka fotokopi ijazah atau STTB harus dilegalisasi oleh Dinas Pendidikan Nasional
atau Kantor Departemen Agama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat sekolah
dimaksud pernah berdiri.
d. dalam hal ijazah bakal calon karena sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau
hilang, maka calon dapat menyertakan surat keterangan pengganti ijazah dari
sekolah bersangkutan yang dilegalisasi oleh Dinas Pendidikan Nasional atau Kantor
Departemen Agama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat sekolah itu berdiri.
e. dalam hal ijazah bakal calon karena sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau
hilang, sedangkan sekolah tempat calon bersekolah tidak beroperasi lagi, maka calon
dapat menyertakan surat keterangan pengganti ijazah yang dikeluarkan oleh Dinas
Pendidikan Nasional atau Kantor Departemen Agama Provinsi/ Kabupaten/Kota
tempat sekolah itu berdiri.
f. apabila terdapat pengaduan atau laporan tentang ketidak benaran ijazah bakal
pasangan calon di semua jenjang pendidikan, kewenangan atas laporan tersebut
diserahkan kepada pihak pengawas Pemilu dan kepolisian, sampai dengan terbitnya
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap.
g. apabila putusan pengadilan tentang ketidakbenaran ijazah calon sebagaimana
dimaksud pada huruf f telah memperoleh kekuatan hukum tetap, keabsahan ijazah
yang digunakan bakal pasangan calon pada saat pendaftaran calon dinyatakan tidak
berlaku, dan calon yang bersangkutan dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat.
Pasal 10
(1) Pemenuhan persyaratan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9, dilengkapi dengan bukti :
a. surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh calon sendiri, sebagai bukti
pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf a,
huruf b, huruf h, huruf n, dan huruf o;
b. surat keterangan hasil pemeriksaan kemampuan secara rohani dan jasmani dari Tim
Pemeriksa kesehatan yang ditetapkan oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota,
sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1)
huruf e;
c. surat keterangan tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dari Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain yang wilayah kerjanya meliputi
tempat tinggal calon dan fotokopi KTP;
d. surat tanda terima laporan daftar kekayaan calon dari instansi yang berwenang
memeriksa Laporan Kekayaan Penyelenggara Negara, sebagai bukti pemenuhan
syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf i;
- 11 -e. surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan
dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggungjawabnya yang merugikan
keuangan negara, dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat
tinggal calon, sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 ayat (1) huruf j;
f. surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap, dari pengadilan niaga yang wilayah
hukumnya meliputi tempat tinggal calon, sebagai bukti pemenuhan syarat calon
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf k;
g. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap, dari pengadilan negeri yang wilayah
hukumnya meliputi tempat tinggal calon, sebagai bukti pemenuhan syarat calon
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf g;
h. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda terima
penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang
Pribadi atas nama calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi
wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor
Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar, sebagai bukti
pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf l;
i. daftar riwayat hidup calon dibuat dan ditandatangani oleh calon dan diketahui oleh
pimpinan partai politik atau gabungan partai politik, sebagai bukti pemenuhan
syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf m;
j. daftar riwayat hidup calon perseorangan dibuat dan ditandatangani oleh calon yang
bersangkutan;
k. surat keterangan tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana
makar berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon,
sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1)
huruf b;
l. fotokopi KTP;
m. fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh
instansi yang berwenang, sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf c;
n. surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dari pengadilan
negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf f; dan
o. pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dan hitam putih masing-masing 4 (empat) lembar, sesuai dengan ciri khas yang bersangkutan.
(2) Terhadap bakal calon Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah yang pernah dipidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan penjara 5 (lima) tahun atau lebih,
ketentuan ayat (1) huruf n tidak berlaku, dengan ketentuan melampirkan :
a. surat keterangan dari lembaga masyarakat tempat yang bersangkutan, menjalani
pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf n, dan telah menjalani hukuman,
dan sudah memenuhi jangka waktu paling sedikit 5 (lima) tahun sampai dengan
waktu pendaftaran calon;
- 12 -b. surat keterangan dari pimpinan surat kabar, bahwa yang bersangkutan pernah
memasang iklan pengakuan dan/atau pemberitahuan kepada publik mengenai
status yang bersangkutan;
c. surat keterangan dari kepolisian bahwa yang bersangkutan mmempunyai kelakuan
baik dan tidak melakukan kejahatan yang berulang-ulang.
(3) Terhadap pemenuhan syarat calon belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah atau
Wakil Kepala Daerah selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama
dibuktikan dengan keputusan pelantikan dalam jabatan Kepala Daerah atau Wakil
Kepala Daerah yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan belum pernah
menjabat secara berturut-turut atau tidak berturut-turut di daerah yang sama atau di
daerah lain, dengan ketentuan :
a. perhitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah pelantikan
dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama selama 5 (lima) tahun penuh
dan masa jabatan kedua paling sedikit selama 2 ½ (dua setengah) tahun, dan
sebaliknya;
b. dalam jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada huruf a, adalah jabatan
gubernur dengan gubernur, jabatan wakil gubernur dengan wakil gubernur, jabatan
bupati/walikota dengan bupati/walikota, dan jabatan wakil bupati/wakil walikota
dengan wakil bupati/wakil walikota;
Pasal 11
(1) Penjabat Kepala Daerah tidak dapat menjadi calon Kepala Daerah atau Wakil Kepala
Daerah.
(2) Anggota KPU, Anggota KPU Provinsi atau Anggota KPU Kabupaten/Kota dan Anggota
Badan Pengawas Pemilu, Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, atau Panitia Pengawas
Pemilu Kabupaten/Kota dapat dicalonkan oleh partai politik atau gabungan partai
politik menjadi calon Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah, apabila yang
bersangkutan dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat sebagai Anggota KPU, Anggota
KPU Provinsi atau Anggota KPU Kabupaten/Kota dan Anggota Badan Pengawas
Pemilu, Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/
Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf i atau Pasal 86 huruf i Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007, dengan menyampaikan keputusan pemberhentian pada
saat pendaftaran bakal pasangan calon.
BAB III
TATA CARA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON
Bagian Kesatu
Pengajuan Bakal Pasangan Calon Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik
Pasal 12
(1) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran bakal pasangan
calon dari partai politik atau gabungan partai politik melalui media cetak dan media
eletronik setempat selama 2 (dua) hari.
- 13 -(2) Partai politik atau gabungan partai politik mendaftarkan bakal pasangan calon Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah kepada KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota
selama masa pendaftaran.
(3) Masa pendaftaran bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling
lama 7 (tujuh) hari terhitung sejak pengumuman pendaftaran bakal pasangan calon.
(4) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dalam pendaftaran bakal pasangan calon dari
partai politik atau gabungan partai politik bertugas :
a. menerima berkas pendaftaran dari bakal pasangan calon dari partai politik atau
gabungan partai politik yang bersangkutan.
b. mencatat dalam buku registrasi :
1) nama bakal pasangan calon;
2) hari, tanggal dan waktu penerimaan;
3) alamat dan nomor telepon bakal pasangan calon;
c. memeriksa berkas kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10.
d. memberikan tanda bukti penerimaan pendaftaran sebagai bakal pasangan calon dari
partai politik atau gabungan partai politik;
(5) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota berhak menolak pendaftaran bakal pasangan
calon, apabila setelah dilakukan penghitungan, partai politik atau gabungan partai
politik yang mendaftarkan bakal pasangan calon tidak memenuhi ketentuan syarat
paling sedikit 15% (lima belas perseratus) dari jumlah suara sah atau jumlah kursi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1).
Pasal 13
(1) Partai politik atau gabungan partai politik dalam mendaftarkan bakal pasangan calon
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, wajib menyerahkan surat pencalonan yang
ditandatangani oleh pimpinan partai politik atau para pimpinan partai politik yang
bergabung, yaitu Ketua dan Sekretaris partai politik atau para Ketua dan para Sekretaris
partai politik atau sebutan lain yang bergabung.
(2) Surat pencalonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilampiri dengan :
a. surat pernyataan kesepakatan partai politik yang bergabung untuk mencalonkan
bakal pasangan calon;
b. surat pernyataan tidak akan menarik pencalonan atas bakal pasangan calon yang
dicalonkan yang ditandatangani oleh pimpinan partai politik atau para pimpinan
partai politik yang bergabung;
c. surat pernyataan kesediaan sebagai Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
secara berpasangan;
d. surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai bakal pasangan calon;
e. surat pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari jabatan pimpinan/anggota
DPR, DPD dan DPRD, pengurus perusahaan swasta, perusahaan milik
negara/daerah, yayasan, advokat dan kuasa hukum atau profesi bidang lain, apabila
- 14 -terpilih menjadi Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
f. surat pernyataan pengunduran diri sejak pendaftaran dari jabatan negeri bagi calon
yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia dan
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang disetujui oleh atasan langsung
atau pejabat yang mengangkat dan memberhentikan, dengan dilampiri surat
persetujuan dari atasan langsung atau pejabat yang mengangkat dan
memberhentikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
g. surat keputusan pemberhentian sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, atau KPU
Kabupaten/Kota dan Anggota Badan Pengawas Pemilu, Panitia Pengawas Pemilu
Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota atau copy kartu tanda
anggota partai politik yang dilegalisir oleh pimpinan partai politik bagi Anggota KPU,
KPU Provinsi, atau KPU Kabupaten/Kota dan Anggota Badan Pengawas Pemilu,
Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota;
h. surat pernyataan bersedia tidak aktif dalam jabatannya sejak pendaftaran bagi
pimpinan DPRD yang mencalonkan diri sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
di wilayah kerjanya;
i. surat pemberitahuan kepada pimpinan bagi Anggota DPR, DPD, dan DPRD yang
mencalonkan diri sebagai calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
j. kelengkapan persyaratan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10;
k. naskah visi, misi dan program dari bakal pasangan calon secara tertulis; dan
l. keputusan partai politik atau gabungan partai politik yang mengatur mekanisme
penjaringan bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang
dilengkapi berita acara proses penjaringan.
Pasal 14
(1) Pemeriksaan sehat jasmani dan rohani sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 ayat (1)
huruf e dan Pasal 10 huruf b hanya dilakukan oleh Tim Dokter Pemeriksa Khusus dari
dan dilakukan di rumah sakit umum daerah berdasarkan rekomendasi dari lembaga
yang berwenang yang selanjutnya ditunjuk oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/
Kota dengan Keputusan KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.
(2) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan oleh Tim Dokter
Pemeriksa Khusus kepada KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota sebagai pembuktian
kebenaran kelengkapan persyaratan calon.
(3) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bersifat final, yaitu tidak
dimungkinkan lagi untuk dilakukan pemeriksaan yang sama di rumah sakit lain sebagai
pembanding.
Pasal 15
(1) Pada saat pendaftaran bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13,
partai politik atau gabungan partai politik mendaftarkan tim kampanye dan
mendaftarkan rekening khusus dana kampanye yang dibuat pada 1 (satu) bank.
(2) Bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus hadir pada saat
pendaftaran.
- 15 -(3) Apabila salah seorang atau kedua-duanya bakal pasangan calon tidak hadir, pendaftaran
yang disampaikan oleh partai politik atau gabungan partai politik tidak diterima, kecuali
ketidakhadiran tersebut disebabkan halangan yang tidak dapat dihindari yang
dibuktikan berdasarkan surat keterangan dari yang berwenang.
(4) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota memberikan tanda terima kepada partai politik
atau gabungan partai politik yang mendaftarkan bakal pasangan calon dan tim
kampanye.
Pasal 16
Tim Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1), dapat dibentuk secara
berjenjang, di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, dan Kecamatan, dengan ketentuan :
a. tingkat Provinsi, didaftarkan kepada KPU Provinsi;
b. tingkat Kabupaten/Kota, didaftarkan kepada KPU Kabupaten/Kota; dan
c. tingkat Kecamatan, didaftarkan kepada PPK.
Pasal 17
Surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 dimasukkan ke
dalam map, dan ditulis dengan huruf kapital nama bakal pasangan calon serta partai politik
atau gabungan partai politik yang mencalonkan.
Bagian Kedua
Pengajuan Bakal Pasangan Calon Perseorangan
Paragraf 1
Tata Cara Pendaftaran
Pasal 18
(1) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran bakal pasangan
calon Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan
Wakil Walikota dari pasangan calon perseorangan melalui media massa dan/atau
bentuk media lainnya, sebelum penyerahan daftar dukungan kepada PPS.
(2) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dalam pelaksanaan pengumuman pendaftaran
bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dari perseorangan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), melakukan kegiatan :
a. KPU Provinsi dalam penyelenggaraan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur
memberitahukan kepada KPU Kabupaten/Kota, PPK, dan PPS di wilayah kerjanya
mengenai pelaksanaan verifikasi dokumen persyaratan calon perseorangan sebelum
penyerahan daftar dukungan kepada PPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59a
ayat (4) Undang-Undang;
- 16 -b. KPU Kabupaten/Kota dalam penyelenggaraan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau
Walikota dan Wakil Walikota memberitahukan kepada PPK dan PPS di wilayah
kerjanya mengenai pelaksanaan verifikasi dokumen persyaratan calon perseorangan
sebelum penyerahan daftar dukungan kepada PPS sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 59a ayat (3) Undang-Undang.
(3) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan 3 (tiga)
hari sebelum waktu paling lambat penyerahan daftar dukungan kepada PPS yang
bersangkutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59A ayat (3) dan ayat (4) Undang-Undang.
(4) Dalam pelaksanaan pendaftaran calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dari
perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditentukan :
a. bakal pasangan calon Gubernur/Wakil Gubernur dari perseorangan menyerahkan
dokumen dukungan calon perseorangan kepada PPS paling lambat 28 (dua puluh
delapan) hari sebelum pendaftaran bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil
Gubernur dari perseorangan, dengan ketentuan :
1) surat pernyataan memberikan dukungan kepada bakal pasangan calon yang
ditandatangani atau cap jempol oleh pendukung secara kolektif atau individu
terhadap bakal pasangan calon, yang diketahui dan atau disetujui oleh bakal
pasangan calon di atas kertas bermaterai cukup, dengan menggunakan formulir
Model B 1-PKWK-KPU;
2) fotokopi KTP atau surat keterangan identitas kependudukan lainnya yang sah
dikeluarkan oleh sekurang-kurangnya lurah/kepala desa atau sebutan lainnya
dari masing-masing pendukung;
3) surat keterangan tanda penduduk yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
sebagaimana dimaksud pada angka 2) bagi masing-masing penduduk yang belum
memiliki KTP, dan tidak dibenarkan dikeluarkan secara kolektif dalam satu
dokumen surat keterangan kependudukan untuk sejumlah pendukung.
b. bakal pasangan Bupati/Wakil Bupati dan Walikota/Wakil Walikota dari
perseorangan menyerahkan dokumen dukungan calon perseorangan kepada PPS
paling lambat 21 (dua puluh satu) hari sebelum pendaftaran bakal pasangan calon
Bupati/Wakil Bupati dan Walikota/Wakil Walikota dari perseorangan, dengan
ketentuan :
1) surat pernyataan memberikan dukungan kepada bakal pasangan calon yang
ditandatangani atau cap jempol oleh pendukung secara kolektif atau individu
terhadap bakal pasangan calon, yang diketahui dan atau disetujui oleh bakal
pasangan calon di atas kertas bermaterai cukup atau kertas segel, dengan
menggunakan formulir Model B 1-PKWK-KPU.
2) fotokopi KTP atau surat keterangan identitas kependudukan lainnya yang sah
dikeluarkan oleh sekurang-kurangnya lurah/kepala desa atau sebutan lainnya
dari masing-masing pendukung.
3) surat keterangan tanda penduduk yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
sebagaimana dimaksud pada angka 2) bagi masing-masing penduduk yang belum
memiliki KTP, dan tidak dikeluarkan secara kolektif dalam satu dokumen surat
keterangan kependudukan untuk sejumlah pendukung.
- 17 -Pasal 19
(1) Bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dari perseorangan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 18 ayat (4) huruf a, menyerahkan dokumen dukungan calon
perseorangan dalam bentuk hardcopy dan softcopy kepada KPU Provinsi dalam waktu
paling lambat 28 (dua puluh delapan) hari sebelum pendaftaran bakal pasangan calon
untuk penyelenggaraan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur.
(2) Bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota dari
perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (4) huruf b, menyerahkan
dokumen dukungan calon perseorangan dalam bentuk hardcopy dan softcopy kepada
KPU Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 21 (dua puluh satu) hari sebelum
pendaftaran bakal pasangan calon untuk penyelenggaraan Pemilu Bupati dan Wakil
Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota.
(3) Dokumen dukungan calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2), dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap diserahkan kepada KPU Kabupaten/Kota atau KPU Provinsi;
b. 1 (satu) rangkap dan fotocopy KTP pendukung untuk disampaikan kepada PPS; dan
c. 1 (satu) rangkap untuk arsip yang bersangkutan.
(4) Dokumen dukungan pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (3), berisi :
a. nama lengkap bakal pasangan calon;
b. rekapitulasi jumlah dukungan untuk masing-masing kabupaten/kota atau kecamatan;
dan
c. nama kabupaten/kota atau kecamatan yang merupakan wilayah tempat tinggal
pendukung.
(5) KPU Provinsi dan atau KPU Kabupaten/Kota setelah menerima dokumen dukungan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3), memberi tanda bukti penerimaan berkas kepada
bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau
Walikota dan Wakil Walikota dari perseorangan, dengan ketentuan :
a. pemenuhan syarat dukungan dalam rekapitulasi jumlah dukungan memenuhi
ketentuan Pasal 59 ayat (2a) atau ayat (2b) Undang-Undang atau lebih ;
b. pemenuhan syarat jumlah dukungan dalam rekapitulasi jumlah dukungan memenuhi
ketentuan Pasal 59 ayat (2c) dan ayat (2d) Undang-Undang atau lebih.
(6) Untuk pelaksanaan verifikasi dokumen dukungan bakal pasangan calon perseorangan,
KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota melaksanakan kegiatan :
a. bimbingan teknis kepada PPS dan PPK di wilayah kerjanya ;
b. pemberitahuan secara tertulis berkenaan pelaksanaan verifikasi terhadap dokumen
dukungan bakal pasangan calon
(7) Penyerahan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4),
ditentukan :
- 18 -a. paling lambat 21 (dua puluh satu) hari sebelum tanggal pendaftaran pasangan calon
untuk Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Pemilu Walikota dan Wakil Walikota
serta paling lambat 28 (dua puluh delapan) hari sebelum tanggal pendaftaran
pasangan calon untuk Pemilu Gunernur dan Wakil Gubernur; Dalam hal melewati
waktu paling lambat, dokumen dukungan tersebut dinyatakan tidak berlaku;
b. PPS memberikan tanda bukti penerimaan.
Paragraf 2
Tata Cara Verifikasi Dukungan
Pasal 20
(1) PPS setelah menerima pemberitahuan dan rekapitulasi dukungan beserta lampirannya
dari bakal pasangan calon, melaksanakan verifikasi dokumen dukungan bakal pasangan
calon perseorangan dan penyelesaian dokumen berita acara verifikasi paling lama 14
(empat belas) hari sejak dokumen dukungan diserahkan oleh bakal pasangan calon.
(2) Sejak penyerahan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pendukung
pasangan calon tidak dapat menarik kembali dukungannya terhadap bakal pasangan
calon perseorangan.
(3) Apabila seorang atau lebih pendukung menarik dukungan sejak penyerahan dokumen
dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), penarikan dukungan tersebut tidak
mempengaruhi terhadap jumlah dukungan.
(4) Verifikasi dokumen dukungan bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dilakukan melalui verifikasi administrasi dan faktual.
Pasal 21
Verifikasi administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1), dilaksanakan selama
3 (tiga) hari, dengan ketentuan :
a. meneliti kebenaran dan keabsahan jumlah dan daftar nama pendukung, nomor KTP/NIK
atau surat keterangan identitas kependudukan lainnya yang sah dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang sekurang-kurangnya lurah/kepala desa atau sebutan lainnya, alamat,
tanda tangan atau cap jempol masing-masing pendukung, dengan mencocokkan data
yang terdapat pada fotokopi KTP atau surat keterangan identitas kependudukan lainnya
yang sah dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang sekurang-kurangnya lurah/kepala
desa atau sebutan lainnya.
b. apabila ditemukan ketidakbenaran data sebagaimana dimaksud pada huruf a, data yang
tidak benar tersebut langsung dikeluarkan dari daftar dukungan.
c. syarat dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat, apabila :
1. pendukung menarik kembali dukungan yang telah diberikan kepada pasangan calon
tertentu;
- 19 -2. berupa dukungan ganda;
3. dalam surat dukungan terdapat nama dan tanda tangan pendukung, dan berisi
lampiran identitas kependudukan yang sudah tidak berlaku lagi. Identitas
kependudukan tidak berlaku, jika masa berlaku identitas kependudukan tersebut
telah berakhir sebelum batas terakhir hari penyerahan dukungan sesuai dengan
jadwal;
4. dalam surat dukungan tidak terdapat tanda tangan atau cap jempol pendukung;
5. ditemukan fakta fotokopi identitas kependudukan, dalam bentuk sebuah nomor kartu
tanda penduduk atau nomor surat domisili ditemukan sama berulang-ulang dengan
nama pendukung yang berbeda-beda.
6. surat dukungan kolektif tidak berisi meterai, maka seluruh dukungan dalam satu
berkas dokumen tersebut tidak memenuhi syarat administrasi.
7. surat dukungan kolektif tidak berisi tanda tangan asli pasangan calon atau salah satu
bakal calon;
8. dalam surat dukungan terdapat nama dan tanda tangan pendukung, tetapi tidak
berisi lampiran identitas kependudukan, nama pendukung tersebut dicoret dan tidak
memenuhi syarat administrasi dukungan.
9. antara nama pendukung dalam lembar dukungan berbeda dengan nama yang tertera
dalam fotokopi identitas kependudukan;
10. fotokopi identitas kependudukan yang digunakan pendukung beralamat desa/
kelurahan yang berbeda dengan lokasi PPS tempat dukungan itu diverifikasi.
Pasal 22
(1) Verifikasi faktual sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (2) dilakukan setelah
verifikasi administrasi selesai, yaitu dengan melaksanakan kegiatan pencocokan dan
penelitian mengenai kebenaran dukungan terhadap bakal pasangan calon perseorangan.
(2) Verifikasi faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama 9 (sembilan)
hari dengan cara :
a. PPS melakukan pencocokan dan penelitian secara langsung setiap nama pendukung
untuk seluruh pendukung bakal pasangan calon atau dengan cara PPS
mengumpulkan para pendukung pada tanggal dan waktu yang sama atau
mendatangi alamat pendukung.
b. pencocokan dan penelitian sebagaimana dimaksud pada huruf a, untuk membuktikan
kebenaran dukungan terhadap bakal pasangan calon.
c. apabila ternyata dalam daftar nama pendukung terdapat nama yang menyatakan
tidak memberikan dukungan kepada bakal pasangan calon, pendukung yang
bersangkutan mengisi formulir yang menyatakan tidak memberikan dukungan
dengan menggunakan formulir Model B 9-PKWK-KPU.
d. terhadap pendukung sebagaimana dimaksud pada huruf c, namanya dicoret dari
daftar pernyataan dukungan.
e. pendukung yang telah dicoret sebagaimana dimaksud pada huruf d, namanya tidak
dapat diganti oleh bakal pasangan calon.
f. dalam verifikasi faktual secara kolektif, PPS dapat berkoordinasi dengan tim
kampanye pasangan calon di desa tersebut untuk menghadirkan seluruh pendukung
di desa/kelurahan itu untuk hadir di lokasi tertentu pada waktu tertentu untuk dicek
kebenaran dukungannya secara kolektif.
- 20 -g. apabila dalam proses koordinasi sebagaimana dimaksud pada huruf f, ternyata tim
kampanye pasangan calon tidak dapat menghadirkan pendukung sesuai dengan
permintaan PPS, yang diverifikasi faktual adalah pendukung yang hadir.
h. pendukung yang belum hadir pada verifikasi faktual kolektif, diberikan kesempatan
untuk datang langsung ke petugas PPS untuk membuktikan dukungannya paling
lambat 3 (tiga) hari sebelum batas akhir verifikasi.
i. apabila sampai dengan batas waktu sebagaimana dimaksud pada huruf e, pendukung
tidak hadir, dinyatakan tidak memenuhi syarat.
j. apabila pendukung tidak mengaku memberikan dukungan terhadap pasangan calon
tertentu, tetapi pendukung tersebut tidak bersedia mengisi lembar surat pernyataan
tidak memberikan dukungan, dukungan tetap dinyatakan memenuhi syarat.
k. PPS dapat meminta kepada pendukung untuk menunjukkan identitas kependudukan
yang asli apabila terdapat bukti fotokopi identitas yang disertakan meragukan.
l. apabila ternyata alamat yang dicantumkan fiktif dan rumah pendukung tidak
ditemukan, dukungan dinyatakan tak memenuhi syarat.
(3) Dalam pelaksanaan verifikasi faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (2), PPS dapat
mengangkat petugas verifikasi dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) setempat
sesuai kebutuhan.
Pasal 23
(1) Hasil verifikasi oleh PPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 dibuat berita acara yang
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS paling lama 2 (dua) hari setelah batas akhir
verifikasi.
(2) Berita Acara hasil verifikasi oleh PPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dalam
rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap untuk disampaikan kepada masing-masing bakal pasangan calon;
b. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK untuk seluruh bakal pasangan calon,
dengan dilampiri semua berkas daftar dukungan beserta lampirannya;
c. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.
Pasal 24
(1) PPK setelah menerima berita acara dan lampirannya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 23 ayat (2) huruf b, segera melakukan verifikasi dan rekapitulasi.
(2) Verifikasi oleh PPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah verifikasi jumlah
dukungan bakal pasangan calon untuk menghindari adanya seseorang yang memberikan
dukungan lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi
dukungan.
(3) Verifikasi oleh PPK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan paling lama 7
(tujuh) hari setelah Berita Acara dan lampirannya diterima dari PPS.
- 21 -(4) Apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari
1 (satu) bakal pasangan calon dan/atau adanya informasi manipulasi dukungan yang
disertai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, PPK membatalkan dukungan dengan
cara mencoret nama pendukung.
(5) PPK dapat meneliti kembali kemungkinan adanya syarat administrasi dukungan yang
terlewatkan ketika dilakukan proses verifikasi oleh PPS. Apabila ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 21 ditemukan, dilakukan pencoretan terhadap dukungan
dimaksud.
(6) Apabila PPK menemukan nama pendukung yang sama, namun nomor KTP atau nomor
surat domisili berbeda, nama pendukung tersebut dinyatakan memenuhi syarat atau
tidak memenuhi syarat, setelah dilakukan pembuktian di lapangan dengan bantuan PPS.
(7) Setelah melaksanakan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ayat (3), dan ayat
(4), PPK segera melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon.
(8) Hasil verifikasi dan rekapitulasi dukungan bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) dituangkan dalam Berita Acara yang
ditandatangani oleh Ketua dan sekurang-kurangnya 2 (dua) orang anggota PPK.
(9) Berita Acara hasil verifikasi dan rekapitulasi oleh PPK sebagaimana dimaksud pada ayat
(5), dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap untuk tiap bakal pasangan calon yang digunakan oleh bakal
pasangan calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan dukungan pencalonan dalam
Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota;
b. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota untuk setiap bakal
pasangan calon, dan dilampiri dengan semua berkas daftar dukungan beserta
lampirannya;
c. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.
Pasal 25
(1) Dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur, KPU Kabupaten/Kota setelah menerima
berita acara dan lampirannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (7) huruf b,
segera melakukan verifikasi dan rekapitulasi.
(2) Verifikasi oleh KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah
verifikasi jumlah dukungan bakal pasangan calon untuk menghindari adanya seseorang
yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya
informasi manipulasi dukungan.
(3) KPU Kabupaten/Kota dapat meneliti kembali kemungkinan adanya syarat administrasi
dukungan yang terlewatkan ketika dilakukan proses verifikasi oleh PPS sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 21, dan melakukan pencoretan terhadap dukungan yang tidak
memenuhi syarat dimaksud.
- 22 -(4) Verifikasi dan rekapitulasi oleh KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dilaksanakan paling lama 7 (tujuh) hari setelah Berita Acara dan lampirannya diterima
dari PPK.
(5) Apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1
(satu) bakal pasangan calon dan/atau adanya informasi manipulasi dukungan yang
disertai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, KPU Kabupaten/Kota membatalkan
dukungan dengan cara mencoret nama pendukung.
(6) KPU Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon.
(7) Hasil verifikasi dan rekapitulasi dukungan bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) dituangkan dalam Berita Acara yang
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten/Kota.
(8) Berita Acara hasil verifikasi oleh KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada
ayat (6) dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap untuk tiap bakal pasangan calon ;
b. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Provinsi untuk setiap bakal pasangan
calon, dan dilampiri dengan semua berkas daftar dukungan beserta lampirannya;
c. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota.
(9) Dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota berita acara
hasil verifikasi oleh KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dibuat
dalam rangkap 2 (dua), dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap untuk tiap bakal pasangan calon yang digunakan oleh bakal
pasangan calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan dukungan pencalonan dalam
Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota;
b. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota.
Pasal 26
(1) KPU Provinsi setelah menerima berita acara dan lampirannya sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 25 ayat (7) huruf b, segera melakukan verifikasi dan rekapitulasi.
(2) Verifikasi oleh KPU Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah verifikasi
jumlah dukungan bakal pasangan calon untuk menghindari adanya seseorang yang
memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya
informasi manipulasi dukungan.
(3) Verifikasi dan rekapitulasi oleh KPU Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan paling lama 7 (tujuh) hari setelah Berita Acara dan lampirannya diterima
dari KPU Kabupaten/Kota.
(4) Apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari
1 (satu) bakal pasangan calon dan/atau adanya informasi manipulasi dukungan yang
disertai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, KPU Provinsi membatalkan
dukungan dengan cara mencoret nama dukungan.
- 23 -(5) KPU Provinsi melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon.
(6) Hasil verifikasi dan rekapitulasi dukungan bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) dituangkan dalam Berita Acara yang
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi.
(7) Berita Acara hasil verifikasi oleh KPU Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
dibuat dalam rangkap 2 (dua), dengan ketentuan :
a. 1 (satu) rangkap untuk tiap bakal pasangan calon yang digunakan oleh bakal
pasangan calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan dukungan pencalonan dalam
Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur;
b. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi.
Pasal 27
Apabila salah satu pasangan calon perseorangan atau pasangan calon perseorangan
berhalangan tetap atau mengundurkan diri pada jangka waktu proses verifikasi, pasangan
calon tersebut dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat dan tidak dapat diganti oleh calon lain.
Paragraf 3
Tata Cara Pengajuan Bakal Pasangan Calon
Pasal 28
(1) Bakal pasangan calon perseorangan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
yang memenuhi syarat dukungan yang dibuktikan dengan salinan Berita Acara hasil
Verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (6) dan Pasal 26 ayat (6), wajib
menyerahkan surat pencalonan yang ditandatangani oleh bakal pasangan calon
perseorangan kepada KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.
(2) Surat pencalonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilampiri dengan :
a. berita acara hasil verifikasi dukungan (berkas dukungan dalam bentuk pernyataan)
yang dilampiri dengan Fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk,
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (7) untuk Pemilu Gubernur dan Wakil
Gubernur dan Pasal 25 ayat (8) untuk Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota
dan Wakil Walikota;
b. berkas dukungan dalam bentuk pernyataan dukungan yang dilampiri dengan
fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan tanda penduduk;
c. surat pernyataan kesediaan sebagai Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
secara berpasangan;
d. surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai bakal pasangan calon ;
e. surat pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari jabatan apabila terpilih
menjadi Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
f. surat pernyataan pengunduran diri sejak pendaftaran dari jabatan negeri bagi calon
yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia dan
- 24 -Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang disetujui oleh atasan
langsungnya dan tidak dapat ditarik kembali;
g. surat keputusan pemberhentian sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, atau KPU
Kabupaten/Kota dan Anggota Badan Pengawas Pemilu, Panitia Pengawas Pemilu
Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota dan copy kartu tanda
anggota partai politik yang dilegalisir oleh pimpinan partai politik bagi Anggota KPU,
KPU Provinsi, atau KPU Kabupaten/Kota dan Anggota Badan Pengawas Pemilu,
Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota
h. surat pernyataan dari atasan langsung atau pejabat yang mengangkat dan
memberhentikan calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara
Nasional Indonesia dan Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang
disetujui oleh atasan langsung atau pejabat yang mengangkat dan memberhentikan,
yang dilampiri surat persetujuan dari atasan langsung yang menyatakan
kesediaannya untuk memproses sesuai peraturan perundang-undangan;
i. surat pernyataan bersedia tidak aktif dalam jabatannya sejak pendaftaran bagi
pimpinan DPRD yang mencalonkan diri sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
di wilayah kerjanya;
j. surat pemberitahuan kepada pimpinan bagi Anggota DPR, DPD, dan DPRD yang
mencalonkan diri sebagai calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
k. dalam hal bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ternyata tidak memenuhi syarat paling sedikit jumlah dukungan, bakal pasangan
calon perseorangan tersebut dapat mendaftarkan diri dengan menyerahkan surat
pencalonan.
l. kelengkapan persyaratan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10; dan
m. naskah visi, misi dan program dari bakal pasangan calon secara tertulis.
Pasal 29
(1) Pemeriksaan sehat jasmani dan rohani sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1)
huruf e dan Pasal 10 huruf b hanya dilakukan oleh Tim Dokter Pemeriksa Khusus dari
dan dilakukan di rumah sakit umum daerah atas rekomendasi lembaga yang berwenang
yang ditunjuk oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dengan Keputusan KPU
Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.
(2) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan oleh Tim Dokter
Pemeriksa Khusus kepada KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota sebagai pembuktian
kebenaran kelengkapan persyaratan calon.
(3) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bersifat final, yaitu tidak
dimungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan yang sama di rumah sakit lain sebagai
pembanding.
Pasal 30
(1) pada saat pendaftaran bakal pasangan calon perseorangan, pasangan calon perseorangan
mendaftarkan tim kampanye dan mendaftarkan rekening khusus dana kampanye yang
dibuat pada 1 (satu) bank.
- 25 -(2) Bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus hadir
pada saat pendaftaran.
(3) Apabila salah seorang atau kedua-duanya bakal pasangan calon perseorangan tidak
dapat hadir, pendaftaran yang disampaikan tidak dapat diterima, kecuali ketidakhadiran
tersebut disebabkan halangan yang tidak dapat dihindari yang dibuktikan berdasarkan
surat keterangan dari yang berwenang.
(4) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota memberikan tanda terima kepada calon
perseorangan.
Pasal 31
Tim Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1), dapat dibentuk secara
berjenjang, di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, dan Kecamatan, dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. tingkat Provinsi, didaftarkan kepada KPU Provinsi;
b. tingkat Kabupaten/Kota, didaftarkan kepada KPU Kabupaten/Kota; dan
c. tingkat Kecamatan, didaftarkan kepada PPK.
Pasal 32
Surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 dimasukkan
ke dalam map, dan ditulis nama dengan huruf kapital bakal pasangan calon perseorangan.
BAB IV
TATA CARA PENELITIAN BAKAL PASANGAN CALON
Pasal 33
KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota setelah menerima surat pencalonan beserta
lampirannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 dan Pasal 32, segera melakukan
penelitian persyaratan administrasi dengan melakukan klarifikasi kepada instansi pemerintah
yang berwenang dan menerima masukan dari masyarakat terhadap pasangan calon, dengan
ketentuan :
a. verifikasi dilakukan terhadap kelengkapan dan keabsahan berkas administrasi surat
pencalonan dan persyaratan calon paling lama 7 (tujuh) hari;
b. apabila ditemukan keganjilan atau dugaan ketidakbenaran dokumen yang diajukan, KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi kebenaran dokumen tersebut. Setiap
klarifikasi disertai berita acara hasil klarifikasi yang diketahui oleh instansi yang
berwenang;
c. KPU Provinsi/Kabupaten/Kota wajib memberitahukan secara tertulis kepada pasangan
calon mengenai jenis berkas yang belum lengkap atau tidak memenuhi syarat dan
alasannya;
- 26 -d. Pasangan calon melakukan perbaikan dan penambahan kelengkapan berkas hanya
terhadap berkas yang dinyatakan tidak lengkap dan tidak memenuhi syarat saja;
e. Pasangan calon dilarang mengubah/membongkar/menyesuaikan kembali dokumen
persyaratan calon dan pencalonan yang telah dinyatakan memenuhi syarat;
f. Apabila beberapa nama pasangan calon berdasarkan hasil verifikasi dinyatakan telah
memenuhi syarat administrasi, partai politik atau gabungan partai politik dimaksud
dilarang mengubah atau memindahkan dukungan, serta dilarang mengubah komposisi
kepengurusan partai politiknya setelah dinyatakan memenuhi syarat administrasi;
g. Apabila perubahan komposisi dukungan dan/atau perubahan kepengurusan pimpinan
partai politik dilakukan setelah dukungan dimaksud telah memenuhi syarat, maka
perubahan tersebut tidak berpengaruh terhadap persyaratan pencalonan.
Pasal 34
(1) Hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33, diberitahukan secara tertulis
kepada calon partai politik dengan tembusan pimpinan partai politik, gabungan partai
politik yang mengusulkan, atau calon perseorangan paling lama 7 (tujuh) hari terhitung
sejak tanggal penutupan pendaftaran pasangan calon, dengan ketentuan :
a. pemberitahuan verifikasi meliputi unsur-unsur berkas yang diverifikasi, status berkas
apakah memenuhi syarat atau tidak, status berkas apakah lengkap atau tidak, dan
alasan ketidakpemenuhan syarat berkas tersebut menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan;
b. apabila pasangan calon partai politik atau gabungan partai politik belum memenuhi
syarat atau ditolak karena tidak memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 13, partai politik atau gabungan partai politik yang mengajukan calon diberi
kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki surat pencalonan beserta
persyaratan pasangan calon atau mengajukan pasangan calon baru paling lama 7
(tujuh) hari sejak diterimanya surat pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh
KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota;
c. apabila belum memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (2) calon
perseorangan diberi kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki surat
pencalonan beserta persyaratan pasangan calon paling lama 7 (tujuh) hari saat
pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota;
d. apabila belum memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (1) calon
perseorangan diberi kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki surat
pencalonan berserta persyaratan pasangan calon paling lama 14 (empat belas) hari
sejak saat pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota;
e. apabila calon perseorangan ditolak oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota
karena tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28, pasangan
calon tidak dapat mencalonkan kembali.
- 27 -(2) Apabila pasangan calon partai politik atau gabungan partai politik belum memenuhi
syarat atau ditolak karena tidak memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 13, partai politik atau gabungan partai politik yang mengajukan calon diberi
kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki surat pencalonan beserta
persyaratan pasangan calon atau mengajukan calon baru paling lama 7 (tujuh) hari sejak
saat pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota.
(3) Apabila belum memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26, kecuali Pasal 28
ayat (3) huruf b calon perseorangan diberi kesempatan untuk melengkapi dan/atau
memperbaiki surat pencalonan beserta persyaratan pasangan calon paling lama 7 (tujuh)
hari sejak saat pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota.
(4) Apabila belum memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (3) huruf b,
calon perseorangan diberi kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki surat
pencalonan beserta persyaratan pasangan calon paling lama 14 (empat belas) hari sejak
saat pemberitahuan hasil penelitian persyaratan oleh KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota.
(5) Terhadap pasangan calon perseorangan yang diberikan kesempatan untuk memperbaiki
dan/atau menambah dukungan, dengan ketentuan :
a. dukungan yang ditambahkan pada masa perbaikan berkas maksimal dua kali lipat
jumlah kekurangan dukungan sesuai dengan batas minimal sebagaimana diatur
ketentuan pasal 8.
b. surat dukungan sebagaimana dimaksud pada huruf a, diserahkan oleh pasangan calon
kepada KPU provinsi untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur dan kepada KPU
kabupaten/kota untuk Pemilu Bupati dan Wakil Bupati atau Pemilu Walikota dan
Wakil Walikota, paling lambat 7 (tujuh) hari setelah surat pemberitahuan perbaikan
berkas diterima.
c. dukungan yang ditambahkan sebagaimana dimaksud pada huruf a, adalah
pendukung baru yang belum memberikan dukungan sebelumnya kepada pasangan
calon manapun.
d. pasangan calon dapat menentukan desa/kelurahan dan kecamatan yang menjadi
basis untuk menambah dukungan sebagaimana dimaksud huruf a.
e. KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dibantu dengan PPK dan PPS setempat
melakukan verifikasi terhadap tambahan dukungan dimaksud dengan metode
kolektif berkoordinasi dengan pasangan calon, paling lama 14 (empat belas) hari sejak
diterimanya tambahan dukungan dimaksud.
f. KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota merekapitulasi jumlah dukungan yang
memenuhi syarat administrasi dan faktual dan dituangkan dalam berita acara
verifikasi.
g. hasil rekapitulasi dukungan sebagaimana dimaksud pada huruf e, ditambahkan
jumlah dukungan yang telah memenuhi syarat pada saat pendaftaran pasangan calon,
dijadikan pedoman untuk menentukan pemenuhan syarat dukungan pasangan calon.
- 28 -(6) Apabila calon perseorangan ditolak oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota
karena tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24, pasangan
calon tidak dapat mencalonkan kembali.
Pasal 35
Pasangan calon dan/atau partai politik pengusung pasangan calon melakukan perbaikan
atau menambah kelengkapan berkas syarat pencalonan dan persyaratan calon sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 13, dengan ketentuan :
a. dalam berkas surat pencalonan dukungan partai politik yang bersangkutan pasangan
calon, perbaikan hanya wajib dilakukan terhadap dokumen status pimpinan partai
politik yang tidak memenuhi syarat;
b. apabila perbaikan sebagaimana dimaksud pada huruf a dilakukan terhadap dokumen
status pimpinan partai politik pengusung pasangan calon yang telah memenuhi syarat,
maka perbaikan tersebut dinyatakan tidak memiliki legitimasi dan tidak berlaku;
c. apabila perbaikan sebagaimana dimaksud pada huruf a tidak dilakukan sampai dengan
batas akhir perbaikan, namun secara total masih memenuhi ketentuan 15% (lima belas
perseratus) persyaratan dukungan suara sah atau kursi DPRD, maka berkas surat
pencalonan tersebut dinyatakan memenuhi syarat;
d. apabila partai politik di jenjang di atasnya melakukan pergantian pimpinan partai politik
pengusung pasangan calon, padahal pada saat verifikasi status pimpinan partai politik
tersebut telah memenuhi syarat, maka usulan pergantian pimpinan partai politik tersebut
tidak mempengaruhi pemenuhan syarat administrasi.
Pasal 36
(1) KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota melakukan penelitian ulang tentang
kelengkapan dan/atau perbaikan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 33, sekaligus memberitahukan hasil penelitian tersebut paling lama 14 (empat
belas) hari kepada pimpinan partai politik atau gabungan partai politik yang
mengusulkannya atau calon perseorangan, dengan ketentuann :
a. KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota hanya berkewajiban melakukan penelitian
terhadap berkas yang dinyatakan belum lengkap/tidak memenuhi syarat;
b. KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dilarang melakukan penelitian kembali
terhadap poin-poin berkas yang dalam penelitian tahap pertama telah dinyatakan
lengkap atau memenuhi syarat, kecuali memperoleh rekomendasi dari Panwas atau
mendapat laporan tertulis dari masyarakat;
c. laporan tertulis dari masyarakat sebagaimana dimaksud pada huruf b adalah laporan
tertulis dengan rumusan masalah yang jelas, bukti terlampir serta pelapor dan
identitas kependudukan pelapor terlampir dalam laporannya;
d. apabila pasangan calon atau partai politik pengusung pasangan calon menyampaikan
tambahan berkas atau dokumen setelah masa perbaikan berkas berakhir KPU Provinsi
atau KPU Kabupaten/Kota wajib menolaknya.
- 29 -(2) Apabila hasil penelitian ulang berkas calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
memenuhi syarat dan ditolak oleh KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota, partai
politik, gabungan partai politik, atau calon perseorangan tidak dapat lagi mengajukan
pasangan calon.
Pasal 37
(1) Apabila salah satu calon atau pasangan calon berhalangan tetap sampai dengan 7 (tujuh)
hari sebelum penetapan pasangan calon, partai politik atau gabungan partai politik yang
bersangkutan diberi kesempatan untuk mengusulkan pasangan calon pengganti.
(2) Partai politik atau gabungan partai politik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menyampaikan kepada KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota surat pencalonan
beserta lampirannya paling lambat 3 (tiga) hari terhitung sejak salah satu calon atau
pasangan calon berhalangan tetap.
Pasal 38
(1) KPU Provinsi dan/atau KPU kabupaten/Kota melakukan penelitian ulang terhadap
surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36.
(2) Apabila berdasarkan hasil penelitian ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
pasangan calon pengganti dinilai tidak memenuhi syarat dan ditolak oleh KPU Provinsi
dan/atau KPU kabupaten/Kota, partai politik atau gabungan partai politik tidak dapat
mengusulkan pasangan calon pengganti.
(3) KPU Provinsi dan/atau KPU kabupaten/Kota memberitahukan secara tertulis hasil
penelitian ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) kepada partai politik
atau gabungan partai politik yang bersangkutan
BAB V
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PASANGAN CALON
Pasal 39
(1) Berdasarkan hasil penelitian, KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota menetapkan
nama-nama pasangan calon yang memenuhi syarat sebagai peserta Pemilu Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah sekurang-kurangnya 2 (dua) pasangan calon yang
dituangkan dalam Berita Acara penetapan pasangan calon.
(2) Dalam hal tidak terpenuhi 2 (dua) pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota mengembalikan kepada partai politik atau
gabungan partai politik, dan partai politik atau gabungan partai politik yang memenuhi
persyaratan mengajukan kembali pasangan calon paling lambat 14 (empat belas) hari
hingga terpenuhi sekurang-kurangnya 2 (dua) pasangan calon.
(3) Apabila partai politik atau gabungan partai politik tidak mampu mengajukan pasangan
calon yang memenuhi syarat, maka penyelenggaraan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah ditunda.
- 30 -(4) Pasangan calon yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diumumkan
secara luas paling lambat 7 (tujuh) hari sejak selesainya penelitian.
(5) Terhadap pasangan calon yang telah ditetapkan dan diumumkan, selanjutnya dilakukan
undian secara terbuka untuk menetapkan nomor urut pasangan calon.
(6) Pengundian nomor urut pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
dilaksanakan dalam rapat pleno terbuka KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota, yang
wajib dihadiri oleh pasangan calon, wakil partai politik atau gabungan partai politik
yang mengusulkan pasangan calon, panitia pengawas Pemilu, media massa, dan tokoh
masyarakat.
(7) Pasangan calon yang menghadiri rapat pleno terbuka KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (6) membubuhkan tanda tangan
pada rancangan daftar calon sebagai bukti bahwa pasangan calon telah menyetujui
penulisan nama dan foto yang telah diserahkan.
(8) Nomor urut dan nama-nama pasangan calon yang telah ditetapkan dalam rapat pleno
terbuka KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (6),
disusun dalam daftar pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang
ditetapkan oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dan dituangkan dalam Berita
Acara penetapan pasangan calon.
(9) Berita acara penetapan pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (8) menjadi
lampiran Keputusan KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota tentang penetapan nomor
urut pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
Pasal 40
(1) KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota mengumumkan secara luas nama-nama dan
nomor urut pasangan calon yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39
ayat (8) sebagai peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah paling lambat
7 (tujuh) hari setelah berakhirnya jangka waktu penelitian ulang.
(2) Penetapan dan pengumuman pasangan calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bersifat final dan mengikat.
Pasal 41
(1) Setelah penetapan dan pengumuman pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 40, partai politik atau gabungan partai politik dilarang menarik calonnya dan/atau
pasangan calon dan/atau salah seorang dari pasangan calon dilarang mengundurkan
diri.
(2) Partai politik atau gabungan partai politik yang menarik calonnya dan/atau pasangan
calon dan/atau salah seorang dari pasangan calonnya mengundurkan diri, partai politik
atau gabungan partai politik yang mencalonkan tidak dapat mengusulkan pasangan
calon pengganti.
- 31 -(3) Pasangan calon dari partai politik atau gabungan partai politik yang menarik calonnya
dan/atau pasangan calon, dan/atau salah seorang dari pasangan calonnya
mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dinyatakan gugur sebagai
peserta Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, dan diberitahukan kepada
partai politik atau gabungan partai politik, serta diumumkan kepada masyarakat.
(4) Pasangan calon yang dinyatakan gugur sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak
mengubah nomor urut pasangan calon yang telah ditetapkan.
Pasal 42
(1) Partai politik atau gabungan partai politik dilarang menarik calonnya dan/atau
pasangan calonnya serta pasangan calon atau salah seorang dari pasangan calon dilarang
mengundurkan diri terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon oleh KPU Provinsi
dan/atau KPU Kabupaten/Kota.
(2) Pasangan calon perseorangan atau salah seorang diantaranya dilarang mengundurkan
diri terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon oleh KPU Provinsi dan/atau KPU
Kabupaten/Kota.
(3) Pasangan calon perseorangan atau salah seorang di antaranya yang mengundurkan diri
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikenai sanksi tidak dapat mencalonkan diri atau
dicalonkan oleh partai politik/gabungan partai politik sebagai calon kepala daerah/
wakil daerah untuk selamanya di seluruh wilayah Republik Indonesia.
(4) Apabila pasangan calon perseorangan atau salah seorang diantaranya mengundurkan
diri sebagaimana dimaksud pada ayat (2) setelah ditetapkan oleh KPU Provinsi dan/atau
KPU Kabupaten/Kota sebagai pasangan calon, sehingga tinggal 1 (satu) pasangan calon,
pasangan calon tersebut dikenai sanksi sebagaimana diatur pada ayat (3) dan denda
sebesar Rp. 20.000.000.000,00 (dua puluh milyar rupiah) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 62 ayat (1c) Undang-Undang.
(5) Apabila partai politik atau gabungan partai politik menarik calonnya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), partai politik atau gabungan partai politik yang mencalonkan
tidak dapat mengusulkan calon pengganti.
(6) Apabila pasangan calon perseorangan atau salah seorang di antaranya mengundurkan
diri sebagaimana dimaksud pada ayat (2), pasangan calon perseorangan dinyatakan
gugur dan tidak dapat diganti pasangan calon perseorangan lain.
Pasal 43
(1) Dalam hal salah satu calon atau pasangan calon meninggal dunia sejak penetapan calon
sampai pada saat dimulainya hari kampanye, partai politik atau gabungan partai politik
yang pasangan calonnya meninggal dunia dapat mengusulkan pasangan calon pengganti
paling lama 3 (tiga) hari sejak pasangan calon meninggal dunia.
(2) KPU Provinsi dan/atau KPU kabupaten/Kota melakukan penelitian persyaratan
administrasi pasangan calon pengganti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
menetapkan paling lama 4 (empat) hari terhitung sejak tanggal pendaftaran.
- 32 -(3) Dalam hal salah satu calon atau pasangan calon meninggal dunia sejak penetapan calon
sampai pada saat dimulainya hari kampanye sehingga jumlah pasangan calon kurang
dari 2 (dua) pasangan, KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota membuka kembali
pendaftaran pengajuan pasangan calon paling lama 10 (sepuluh) hari.
(4) Dalam hal salah satu calon atau pasangan calon meninggal dunia pada saat dimulainya
kampanye sampai hari pemungutan suara dan masih terdapat 2 (dua) pasangan calon
atau lebih, tahapan pelaksanaan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
dilanjutkan dan pasangan calon yang meninggal dunia tidak dapat diganti serta
dinyatakan gugur.
(5) Dalam hal salah seorang atau pasangan calon partai politik atau gabungan partai politik
meninggal dunia pada saat dimulainya kampanye sampai hari pemungutan suara,
sehingga calon kurang dari 2 (dua) pasangan calon, tahapan pelaksanaan Pemilu Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah ditunda paling lama 60 (enam puluh) hari.
(6) Partai politik atau gabungan partai politik yang pasangan calonnya meninggal dunia
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) mengusulkan pasangan calon pengganti paling
lama 7 (tujuh) hari sejak pasangan calon meninggal dunia.
(7) KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota melakukan penelitian persyaratan
administrasi usulan pasangan calon pengganti sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dan
menetapkan paling lama 21 (dua puluh satu) hari terhitung sejak pendaftaran pasangan
calon pengganti.
(8) Dalam hal salah seorang atau pasangan calon perseorangan berhalangan tetap pada saat
dimulainya kampanye sampai dengan hari pemungutan suara sehingga jumlah
pasangan calon kurang dari 2 (dua) pasangan, tahapan pelaksanaan Pemilu Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah ditunda paling lama 60 (enam puluh) hari.
(9) KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota membuka kembali pandaftaran
pengajuan pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (8) paling
lama 30 (tiga puluh) hari.
Pasal 44
(1) Dalam hal salah seorang pasangan calon berhalangan tetap setelah pemungutan suara
putaran pertama sampai dimulainya hari pemungutan suara putaran tahap kedua,
tahapan pelaksanaan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ditunda paling
lama 30 (tiga puluh) hari.
(2) Partai politik atau gabungan partai politik yang pasangan calonnya berhalangan tetap
mengusulkan pasangan calon pengganti paling lambat 3 (tiga) hari sejak pasangan calon
berhalangan tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan KPU Provinsi dan/atau
KPU Kabupaten/Kota melakukan penelitian persyaratan administrasi dan menetapkan
pasangan calon pengganti paling lama 4 (empat) hari terhitung sejak pendaftaran
pasangan calon pengganti.
- 33 -(3) Dalam hal salah seorang atau pasangan calon peseorangan berhalangan tetap pada saat
dimulainya pemungutan suara putaran kedua sehingga jumlah pasangan calon kurang
dari 2 (dua) pasangan, KPU Provinsi dan/atau KPU Kabupaten/Kota menetapkan
pasangan yang memperoleh suara terbanyak ketiga pada putaran pertama sebagai
pasangan calon untuk putaran kedua.
BAB VI
KETENTUAN LAIN
Pasal 45
Anggota TNI dan Polri, KPPS, PPS, PPK, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota,
Bawaslu, Panwaslu Provinsi, Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, Pangawas
Pemilu Lapangan dan jajaran kesekretariatan penyelenggara Pemilu dan Pengawas Pemilu
tidak dapat memberikan dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (6).
Pasal 46
(1) Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran III Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 sebagaimana
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 serta sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
(2) Pengadaan formulir pencalonan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan oleh KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota.
Pasal 47
Nomor urut dan daftar nama-nama pasangan calon sebagai peserta Pemilu Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah yang telah ditetapkan dan disusun dalam daftar pasangan calon,
serta telah ditetapkan dan diumumkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 dan Pasal 38,
dijadikan bahan untuk :
a. membuat daftar nama pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
b. membuat surat suara Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
c. keperluan kampanye Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
d. dipasang di tiap TPS pada hari dan tanggal pemungutan suara.
Pasal 48
Untuk kelancaran pelaksanaan pencalonan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, KPU
Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dapat membentuk kelompok kerja yang terdiri atas
unsur-unsur KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota, Dinas Pendidikan Nasional Provinsi/
Kabupaten/Kota, Kantor Wilayah/Kantor Departemen Agama, Dinas Kesehatan/Rumah
Sakit Umum Provinsi/Kabupaten/Kota, Ikatan Dokter Indonesia Provinsi/Kabupaten/Kota,
Ikatan Akuntan Indonesia Provinsi/Kabupaten/Kota, Pengadilan Tinggi/ Pengadilan Negeri,
Kepolisian Daerah/Kepolisian Resort, Kejaksaan Tinggi/Kejaksaan Negeri dan unsur lainnya
yang dianggap perlu.
- 34 -Pasal 49
Untuk mempercepat proses verifikasi administratif dan verifikasi faktual serta untuk
menjamin akurasi hasil verifikasi penetapan perseorangan menjadi peserta Pemilu Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota dapat
memanfaatkan jaringan dan sarana teknologi yang sudah terbangun.
Pasal 50
(1) Apabila dalam proses penelitian administrasi terhadap surat pencalonan ditemukan
dokumen sebuah partai politik memiliki 2 (dua) atau lebih kepengurusan yang masing-masing mengajukan bakal pasangan calon, dilakukan penelitian menyangkut keabsahan
kepengurusan partai politik tersebut.
(2) Dalam penelitian keabsahan pengurus partai politik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi dengan berpedoman
pada anggaran dasar/anggaran rumah tangga partai politik yang bersangkutan.
(3) Apabila terdapat 2 (dua) atau lebih kepengurusan partai politik di tingkat pusat, maka
keabsahan kepengurusan pusat partai politik tersebut mengacu kepada surat keputusan
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tentang pengesahan
kepengurusan partai politik tersebut yang masih berlaku.
Pasal 51
Untuk Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan kabupaten/kota di wilayah Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam, berkenaan dengan partai politik dan atau gabungan partai
politik yang mengajukan bakal pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini,
berlaku ketentuan Pasal 67 ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c Undang-Undang Nomor 11
Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 52
Untuk pelaksanaan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau
Walikota dan Wakil Walikota, KPU Provinsi/KIP Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota/KIP
Kabupaten/Kota menetapkan pedoman teknis tentang tata cara pencalonan dalam Pemilu
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dengan berpedoman kepada Peraturan ini.
Pasal 53
Dengan berlakunya Peraturan ini, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun 2008
tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah, dinyatakan tidak berlaku.
- 35 -Pasal 54
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 Desember 2009
KETUA,
Ttd.
Prof. Dr. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, MA.
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT JENDERAL KPU
Kepala Biro Hukum
W.S. SANTOSO sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT JENDERAL KPU
Kepala Biro Hukum
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT JENDERAL KPU
Kepala Biro Hukum
W.S. Santoso
LAMPIRAN : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
Nomor : 68 Tahun 2009
Tanggal : 3 Desember 2008
BENTUK DAN JENIS FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN UMUM
KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
1. Formulir Surat Pencalonan ( Model B-PKWK-KPU);
2. Formulir Daftar Nama-Nama Pendukung Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilu
Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah (Model B 1-PKWK-KPU);
3. Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
(Model B 2-PKWK-KPU);
4. Formulir Surat Penyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon
Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah (Model B 3-PKWK-KPU);
5. Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri Dari Jabatan Apabila
Terpilih Menjadi Kepala Darah Dan Wakil Kepala Dareah (Model B 4-PKWK-KPU)
6. Formulir Surat Pernyataan Tidak Aktif Dari Jabatan Sebagai Pimpinan DPRD (Model B 5-PKWK-KPU);
7. Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah Dan Dikenal Oleh Masyarakat Di Daerahnya
(Model B 6-PKWK-KPU);
8. Fomulir Tanda Terima (Model B 7-PKWK-KPU);
9. Formulir Surat Pernyataan Tidak Mendukung (Model B 8-PKWK-KPU);
10. Formulir Berita Acara Verifikasi Dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal
Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat Desa/Kelurahan Oleh Panitia
Pemungutan Suara (Model BA-PKWK-KPU);
11. Formulir Berita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal
Pasangan Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat Kecamatan Oleh
Panitia Pemilihan Kecamatan (Model BA 1-PKWK-KPU);
12. Formulir Berita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal
Pasangan Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat Kabupaten/Kota
Oleh KPU Kabupaten/Kota (Model BA 2-PKWK-KPU);
13. Formulir Daftar Riwayat Hidup Pasangan Calon Perseorangan Kepala Daerah Dan Wakil
Kepala Daerah (Model BB 1-PKWK-KPU);
2
14. Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Daerah Atau Wakil
Kepala Daerah Selama Dua Kali Masa Jabatan Yang Sama (Model BB 2-PKWK-KPU);
15. Formulir Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa (Model BB 3-PKWK-KPU);
16. Formulir Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Dan Cita-Cita Proklamasi 17
Agustus 1945 Dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah
(Model BB 4-PKWK-KPU);
17. Formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kemampuan Rohani Dan Jasmani (Model
BB 5-PKWK-KPU);
18. Formulir Surat Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Utang (Model BB 6-PKWK-KPU);
19. Formulir Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan Pailit (Model BB 7-PKWK-KPU);
20. Formulir Surat Keterangan (Model BB 8-PKWK-KPU).
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 Desember 2009
KETUA,
Ttd.
Prof. Dr. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, MA.
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT JENDERAL KPU
Kepala Biro Hukum
W.S. Santoso




DAFTAR NAMA-NAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN
DALAM PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPADA DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah para pendukung pasangan calon
perseorangan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, atas nama :

1. Nama calon perseorangan Kepala Daerah : ……………………………………………….
……………………………………………….
2. Nama calon perseorangan Wakil Kepala Daerah : ………………………………………….
...……………………………………….
untuk dicalonkan sebagai calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) Provinsi/Kabupaten/Kota*)
………………………………… periode tahun ………… sampai dengan tahun …………………

Kelurahan/Desa *) : ……………………… Kabupaten/Kota*) :……………………………..
Kecamatan : ……………………… Provinsi :……………………………..

No. Nama No KTP/NIK Tempat Tgl
lahir/Umur Alamat Tanda
Tangan
1 2 3 4 5 6




Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila
ternyata tidak benar maka sanggup dituntut sesuai dengan Undang-Undang hukum pidana
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di…………………………………..
pada tanggal…………………………….

Mengetahui/menyetujui,

Calon Wakil Kepala Daerah


(………………………………………..)
Calon Kepala Daerah


(………………………………………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
Materai

Rp. 6000
CONTOH
MODEL B 1-PKWK-KPU




SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI
CALON KEPALA DAERAH/WAKIL KEPALA DAERAH*)


Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : …………………………………………………....................

b. Jenis Kelamin : ………………………………………..................…………..

c. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………….................……………………………...

d. Pendidikan terakhir : ………………………………….................………………...

e. Alamat tempat tinggal : ……………………….................…………………………...

……………………………..................……………………..

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi calon Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/ Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) secara berpasangan dengan
Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/ Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) atas nama
…………………………………………………………... dari perseorangan dalam Pemilu Gubernur
dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*)
Provinsi/Kabupaten/Kota*)...............…………………………………………….. masa jabatan
…….....…s/d……………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi ketentuan Pasal ……..
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ….. Peraturan KPU Nomor 68 Tahun
2009.

Dibuat di ………………………………….

pada tanggal…………………………….

Yang membuat pernyataan

Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)


(……………………………..……………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
Materai

Rp. 6.000
MODEL B 2-PKWK-KPU
CONTOH



SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGAN CALON
KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH*)


Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………
c. Tempat dan tanggal : ………………………………………………………………………………………
Lahir/umur/tahun …………………………………………………./……………………….…Tahun
d. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai
pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, terhitung sejak
ditetapkan sebagai pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
oleh Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Kabupaten/Kota*) …………………………………

Apabila saya melanggar surat pernyataan ini, saya sanggup memenuhi
ketentuan Pasal 62 ayat (1b) dan ayat (1c) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5) huruf c Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal………..Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………....

Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)


(………………………………………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Materai

Rp. 6.000
MODEL B 3 – PKWK-KPU
CONTOH




SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN
APABILA TERPILIH MENJADI KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH*)


Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
c. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
d. Tempat dan tanggal : …………………………………………………………………………………………
Lahir/umur/tahun ……………………………………………………./…………………………Tahun
e. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan
apabila terpilih menjadi Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sesuai dengan ketentuan Pasal
59 ayat (5a) huruf e Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ….. Peraturan KPU
Nomor 68 Tahun 2009.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah.


Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………….

Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)


(………………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Materai

Rp. 6.000
MODEL B 4– PKWK-KPU
CONTOH



SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PIMPINAN DPRD


Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………………………………..
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………..
c. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
d. Tempat dan tanggal : ……………………………………………………………………………………..
Lahir/umur/tahun ………………………………………………..……..……/………….…Tahun
e. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan saya
tidak aktif dari jabatan sebagai pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota*) ……………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat
(5a) huruf g Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ….. Peraturan KPU
Nomor 68 Tahun 2009.


Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………....
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)



(………………………….…………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Materai

Rp. 6.000
MODEL B 5 – PKWK-KPU
CONTOH



SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYA


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..……………………............
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..…………............
Pekerjaan : .………………………………………………………………….…............
Alamat tempat tinggal : .…………………………………………………………………….............

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah dan dikenal
oleh masyarakat serta pernah tinggal dan dibesarkan di :

1. Kabupaten/Kota *) : .....................................................................................
2. Kecamatan : .....................................................................................
3. Desa/Kelurahan : .....................................................................................
4. RT/RW : .....................................................................................
5. Lamanya : ............... tahun ................. bulan

Demikian surat penyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf h
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ...... Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………..
Yang membuat pernyataan


(………………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Materai

Rp. 6.000
MODEL B 6- PKWK-KPU
CONTOH




TANDA TERIMA


Telah terima berkas dukungan untuk Pasangan Calon Perseorangan Pemilu
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah :
Provinsi/Kabupaten/Kota/ PPS*) : ............................................................................
Dukungan terhadap Pasangan Calon
Kepala Daerah : ............................................................................

Wakil Kepala Daerah : ............................................................................

1. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)

2. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)

3. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)

4. Kabupaten/Kota/Kecamatan/ : ............................................................................
Desa/Kelurahan*)

Diterima di ………………………………………..
pada tanggal …………………………………....
Yang menyerahkan




(.............................................................)
Yang menerima
KPU Provinsi/Kabupaten/Kota/PPS*)


(.............................................................)


Keterangan
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Formulir ini dapat ditambah sesuai keperluan

CONTOH
MODEL B 7 - PKWK- KPU




SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Nomor KTP/NIK : ............................................................................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................
Umur : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah
mendukung dalam bentuk apapun terhadap pasangan calon perseorangan
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah :

1. Kepala Daerah : ..............................................................................

2. Wakil Kepala Daerah : ..............................................................................

Dibuat di …………………..………………………..
pada tanggal …………………………………......

Yang membuat pernyataan


(.............................................................)




CONTOH
MODEL B 8 - PKWK - KPU





DAFTAR NAMA-NAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN
DALAM PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami pendukung pasangan calon perseorangan
Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah :

1. Nama calon perseorangan Kepala Daerah : ……………………………………………….
……………………………………………….
2. Nama calon perseorangan Wakil Kepal Daerah : ……………………………………………….
……………………………………………….
untuk dicalonkan sebagai calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) Provinsi/Kabupaten/Kota*)
………………………………… periode tahun ………… sampai dengan tahun …………………

Kelurahan/Desa *) : ……………………… Kabupaten/Kota*) :……………………………..
Kecamatan : ……………………… Provinsi :……………………………..

No. Nama No
KTP/NIK
Tempat Tgl
lahir/Umur Alamat Tanda
Tangan
1 2 3 4 5 6

dan seterusnya…

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak
benar maka sanggup dituntut sesuai dengan Undang-Undang hukum pidana berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di…………………………………..
pada tanggal…………………………….

Mengetahui/menyetujui,


Calon Wakil Kepala Daerah


(………………………………………..)
Calon Kepala Daerah


(………………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
Materai

Rp. 6000
CONTOH
MODEL B.1-PKWK-KPU




BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP
JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN
WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KECAMATAN OLEH
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN


Pada hari ini ………….. tanggal ………… bulan …………… Tahun dua ribu delapan
Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap
jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Gubernur/Wakil Gubernur,
Bupati/Wakil Bupati, Walikota/Wakil Walikota *) ...............................................................
atas nama :

1. Bakal Calon Gubernur/ Bupati/Walikota *) : ................................................................


2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/ : ................................................................
Wakil Walikota/ *)


dalam rapat Panitia Pemilihan Kecamatan, bertempat di :

Kecamatan : ………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………………………………………

Dalam verifikasi dan rekapitulasi, Panitia Pemilihan Kecamatan telah
melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada lebih
dari 1 (satu) bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan.
c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan
adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal
pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan.
d. melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah.

MODEL BA1 - PKWK - KPU
CONTOH
2
Hasil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama-nama pendukung pasangan Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang dilakukan PPK adalah sebagai berikut :

1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPS yang diajukan bakal pasangan calon Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah ……………………….. orang;
2. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPS bakal pasangan calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah yang memenuhi syarat …………….. orang;
3. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPS bakal pasangan calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah yang tidak memenuhi syarat …………….. orang;

Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah yang telah di verifikasi PPK dan fotokopi KTP atau surat keterangan tanda
penduduk sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPK.

Berita Acara disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.



No

Jabatan

Nama

Tanda Tangan

1.

Ketua

……………………………………………………………

( ………………………….. )

2.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

3.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

4.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

5.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu





BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP
JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN
WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA OLEH
KPU KABUPATEN/KOTA


Pada hari ini ………….. tanggal …… bulan ……………. Tahun dua ribu delapan
KPU Kabupaten/Kota telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap jumlah
dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Gubernur/Wakil Gubernur, Bupati/Wakil
Bupati, Walikota/Wakil Walikota *) ............................................................. atas nama :

1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : ...........................................................



2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/ : ...........................................................
Wakil Walikota *)



dalam rapat KPU Kabupaten/Kota, bertempat di :

Kecamatan : ……………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………………………………………..

Dalam verifikasi dan rekapitulasi, KPU Kabupaten/Kota telah melaksanakan
kegiatan sebagai berikut :

a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada
lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.
b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan.
c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan
adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal
pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan.
d. melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah.

MODEL BA 2 – PKWK-KPU
CONTOH
2
Hasil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama-nama pendukung pasangan Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang dilakukan KPU Kabupaten/Kota adalah sebagai
berikut :

1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK yang diajukan bakal pasangan calon
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ……………………….. orang;
2. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK bakal pasangan calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah yang memenuhi syarat …………………. orang;
3. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK bakal pasangan calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah yang tidak memenuhi syarat …………….orang;

Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah yang telah di verifikasi KPU Kabupaten/Kota dan fotokopi KTP atau surat
keterangan tanda penduduk sebagaimana terlampir*).

Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten/Kota.

Berita Acara disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi**);
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota.



NO

Jabatan

Nama

Tanda Tangan

1.

Ketua

……………………………………………………………

( ………………………….. )

2.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

3.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

4.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

5.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

Keterangan
*) Fotokopi KTP atau surat keterngan tanda penduduk disampaikan kepada KPU Provinsi
untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur oleh KPU Kabupaten/Kota;
**) Untuk Pemilu Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota, Berita Acara
verifikasi dan rekapitulasi terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon kepala
daerah dan wakil kepala daerah di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota,
digunakan sebagai pemenuhan syarat calon berkenaan dengan syarat dukungan.





BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP
JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN
WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA


Pada hari ini ………….. tanggal ……… bulan ……………. Tahun dua ribu delapan
Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap
jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Gubernur/Wakil Gubernur,
Bupati/Wakil Bupati, Walikota/Wakil Walikota *) .............................................................
atas nama :

1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : ...........................................................


2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/ : ...........................................................
Wakil Walikota*)


dalam rapat Panitia Pemungutan Suara, bertempat di :

Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………………………………

Dalam verifikasi dan rekapitulasi, Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakan
kegiatan sebagai berikut :

a. memeriksa kelengkapan administrasi dukungan bakal pasangan calon.
b. melakukan verifikasi faktual berdasarkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau
surat keterangan tanda penduduk masing-masing pendukung di Desa/Kelurahan
…………………….……………………………………….
c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan
adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal
pasangan calon, ditemukan nama pendukung yang sudah pindah tempat tinggal,
MODEL BA – PKWK-KPU
CONTOH
2
meninggal dunia, dan ditemukan nama pendukung yang belum berusia 17 (tujuh
belas) tahun atau sudah pernah kawin.
d. Melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah.

Hasil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama-nama pendukung pasangan Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang dilakukan PPS adalah sebagai berikut :

1. Jumlah pendukung yang diajukan bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah ……………………….. orang;
2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
yang memenuhi syarat ……………………. orang;
3. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
yang tidak memenuhi syarat …………….. orang;

Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah yang telah di verifikasi PPS dan fotokopi KTP atau surat keterangan tanda
penduduk sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS.

Berita Acara disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk PPK;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.



No

Jabatan

Nama

Tanda Tangan

1.

Ketua

……………………………………………………………

( ………………………….. )

2.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )

3.

Anggota

……………………………………………………………

( ………………………….. )




Keterangan
*) Coret yang tidak perlu






DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PASANGAN CALON PERSEORANGAN
KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH



1. Nama : …………………………………………………………………………….....
2. Tempat dan tanggal : …………………………………………………………………………….....
Lahir/umur ………….......................……………/………………………Tahun;
3. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………….....
4. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………….....
5. Agama : …………………………………………………………………………….....
6. Status perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami : …………………………….....................
c. jumlah anak ……………… orang.
d. nama keluarga kandung
7. Pekerjaan : …………………………………………………………………………….......
8. Riwayat pendidikan*) : a ……………………………………………………………………….......
b. ……………………………………………………………………….......
c. ……………………………………………………………………….......
d. ……………………………………………………………………….......
9. Riwayat organisasi **) : a. ……………………………………………………………………….......
: b. ……………………………………………………………………….......
c. ……………………………………………………………………….......
d. ……………………………………………………………………….......
10. Riwayat pekerjaan dan : a. ……………………………………………………………………….......
alamat pekerjaan b. ……………………………………………………………………….......
c. ……………………………………………………………………….......
d. ……………………………………………………………………….......
MODEL BB 1- PKWK-KPU
CONTOH
2
11. Lain-lain : …………………………………………………………………………….......

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 ayat (5a) huruf n Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo
Pasal………Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di ……….…………………………………
pada tanggal …………………………………….




Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
*)


(…………………………………………………..)

Keterangan
1. *) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi.
2. **) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu
3. Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang
bersangkutan.










SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI
KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH
SELAMA DUA KALI MASA JABATAN YANG SAMA


Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………
c. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
d. Tempat dan tanggal : ………………………………………………………………………………………
Lahir/umur/tahun …………………………………………………./…………………………Tahun
e. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai pasangan
calon perseorangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) belum pernah menjabat sebagai
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah selama dua kali masa jabatan dalam jabatan yang
sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah
dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 huruf o Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ….Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………….

Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)


(………….…………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
Materai

Rp. 6.000
MODEL BB 2 – PKWK- KPU
CONTOH



SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA


Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
c. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
d. Tempat dan tanggal : ……………………………………………………………………………………….
Lahir/umur/tahun …………………………………………………./…………………………Tahun
e. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut dan taat menjalankan
kewajiban ajaran agama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf a Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal …… Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………….

Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*)


(……………………………..……………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Materai

Rp. 6.000
MODEL BB 3 – PKWK- KPU
CONTOH



SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN
CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 DAN KEPADA
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................................................
b. Jenis Kelamin : ...................................................................................
c. Pekerjaan : ...................................................................................
d. Tempat dan tanggal : ...................................................................................
lahir/umur ........................................................../..............tahun;
e. Alamat tempat tinggal : ...................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon perseorangan
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945 dan kepada Negara kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah*), sebagaimana dimaksud dalam Pasal .... Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 Jo Pasal...... Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.







Keterangan
1. *) Coret yang tidak perlu
2. - Yang dimaksud dengan “setia” dalam ketentuan ini adalah tidak pernah terlibat gerakan
separatis, tidak pernah melakukan gerakan secara inkonstitusional atau dengan kekerasan
untuk mengubah dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
- Yang dimaksud dengan “setia kepada Pemerintah” dalam ketentuan ini adalah yang
mengakui pemerintah yang sah menurut Undang-Undang Dasar Negara Republlik
Indonesia Tahun 1945.

Dibuat di .........................................
pada tanggal....................................

Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah


(................................................................)
Model BB 4-PKWK-KPU

Materai
Rp. 6000
CONTOH



SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN ROHANI DAN JASMANI


Tim Pemeriksa kemampuan rohani dan jasmani, menerangkan bahwa :


a. Nama : ...................................................................................
b. Jenis Kelamin : ...................................................................................
c. Tempat dan tanggal : ...................................................................................
lahir/umur ......................................................./.................tahun;
e. Alamat tempat tinggal : ...................................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kemampuan rohani dan kesehatan
jasmani pasangan calon perseorangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama :
..................................................................................................................................
dinyatakan mampu secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah*),
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf e Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo
Pasal ...... Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………..
Tim Pemeriksa Khusus

KETUA

(................................................................)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Model BB 5-PKWK-KPU
CAP
CONTOH



SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG


Ketua Pengadilan Negeri............................................, menerangkan bahwa :

a. Nama : ...................................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................................
c. Tempat dan tanggal : ....................................................................................
lahir/umur ............................................................../...........tahun;
d. Pekerjaan : ....................................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ....................................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan tanggungan utang terhadap pasangan
calon perseorangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama :
...................................................................................................................................
tidak memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum
yang menjadi tanggung jawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan negara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon pasangan perseorangan Kepala
Daerah/ Wakil Kepala Daerah*), sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf j
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal .... Peraturan KPU Nomor 68 Tahun
2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………..
Ketua Pengadilan Negeri

.....................................................................


(................................................................)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Model BB 6-PKWK-KPU
CAP
CONTOH



SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT

Ketua Pengadilan Negeri/Niaga............................................., menerangkan
bahwa :

a. Nama : ...................................................................................
b. Jenis Kelamin : ...................................................................................
c. Tempat dan tanggal : ...................................................................................
lahir/umur ........................................................./.................Tahun
d. Pekerjaan : ...................................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap pasangan calon perseorangan Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah*) atas nama :...................................................................
dinyatakan tidak sedang dalam keadaan pailit.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon pasangan perseorangan Kepala
Daerah/ Wakil kepala Daerah*), sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf k Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal......Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
pada tanggal …………………………………..
Ketua Pengadilan Negeri/Niaga*)
........................................................................
..

(................................................................)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Model BB 7-PKWK-KPU
CAP
CONTOH



SURAT KETERANGAN

Nomor : ……………....…..


Ketua Pengadilan Negeri/Tinggi…………………………………………………
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat /tanggal lahir : ……………………………………………………………………………
Umur …………………………………...............…/……………Tahun;
Kebangsaan : ……………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………

Berdasarkan penelitian, nama tersebut pada saat ini :

a. tidak sedang menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
b. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon
perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf f dan huruf g
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ..... Peraturan KPU
Nomor 68 Tahun 2009.

Dibuat di …………………………………………..
Pada tanggal …………………………………..
Ketua Pengadilan Negeri/Tinggi*)
………………………………………………


(………………………………………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
CONTOH
MODEL BB 8 – PKWK- KPU
CAP



SURAT PENCALONAN


Untuk memenuhi persyaratan pengajuan pasangan calon Pemilu Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah dari perseorangan, bersama ini kami :

1. Nama : ………………………………………………………………
(Calon Kepala Daerah)
2. Nama : ………………………………………………………………
(Calon Wakil Kepala Daerah)

mengajukan diri sebagai pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil kepala Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota*)……………………………………………………………………masa jabatan
……………………………………………
Surat pencalonan ini dilampiri :
a. Berita acara verifikasi dan rekapitulasi dukungan dari PPK/KPU Kabupaten/Kota*),
dengan keseluruhan jumlah pendukung ………………….… orang (…..%) dari jumlah
penduduk Provinsi/Kabupaten/Kota*) ………………………… yang tersebar di …….
(……..………………………………………………) Kabupaten/Kota/Kecamatan*) dari ……
(……………….………………..………...……….) Kabupaten/Kota/Kecamatan*).
b. Surat keterangan dan surat pernyataan atau dokumen lainnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 58 ayat (5a) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009.


………………..,…………………..


Calon Wakil Kepala Daerah


(………………………………………..)
Calon Kepala Daerah


(………………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Materai

Rp. 6.000
MODEL B - PKWK -KPU
CONTOH